La pérdida de pruebas radiológicas en Ávila se cobra las primeras víctimas

El consejero de Sanidad ha asegurado que ya ha dimitido el responsable de informática del Sacyl y que el del Centro Asistencial de Ávila será relevado

El consejero de Sanidad, Antonio Sáez Aguado.

El director técnico de Sistemas de Información de la Gerencia Regional de Salud de la Junta de Castilla y León ha presentado su dimisión como consecuencia de la pérdida de pruebas radiológicas del Complejo Asistencial de Ávila, mientras que el consejero de Sanidad, Antonio María Sáez Aguado, ha dado instrucciones para relevar de su puesto al jefe de informática de dicho complejo por el mismo caso.

Así lo ha anunciado Sáez Aguado durante su comparecencia ante la Comisión de Sanidad de las Cortes, en la que ha descartado que el fallo se debiera a recortes en medios informáticos y lo ha achacado, en cambio, a una “concatenación” de errores.

En concreto, ha defendido que el problema se produjo en un momento de migración de datos para la puesta en marcha de un nuevo modelo que ha supuesto “una modernización de comunicaciones y de sistemas de almacenamiento”, lo que impide vincular, a su juicio, la incidencia con recortes en informática.

Esta nueva herramienta consta de un sistema de almacenamiento de mayor capacidad en dos centros situados en León y Valladolid con monitorización y alertas automáticas que se replica diariamente estos datos para su conservación, tal como ha detallado.

En cuanto a los “dos errores concatenados” responsables del problema, el consejero ha señalado en primer lugar a la desactivación del traspaso de imágenes del almacenamiento temporal al archivado definitivo durante el proceso de migración de imágenes por culpa de la actuación de un técnico de la empresa IRE Rayos X, a la que ha solicitado una indemnización de 93.125,63 euros.

Según Sáez Aguado, este técnico, al modificar el sistema de gestión de imágenes, “desactivó el procedimiento de copia automática”, causa “principal” de la pérdida de imágenes que explica que “no se haya producido esta incidencia en ningún otro hospital de la Gerencia Regional de Salud”.

Discos de almacenamiento

El segundo de los errores señalados por el titular de Sanidad fue un fallo en cinco de los 30 discos de almacenamiento temporal en el hospital de Ávila sin que los responsables del sistema de información del centro visualizaran y atendieran las alertas luminosas rojas desde el mes de agosto hasta octubre de 2015.

Al hilo de esto, Antonio María Sáez Aguado ha apuntado que la rotura de los discos, que en el momento de la incidencia estaban en proceso de sustitución por los centros de almacenamiento definitivo de León y Valladolid, ha sucedido también en otros tres hospitales de la Comunidad, si bien no tuvo consecuencias porque sí fue advertida y se procedió a su reparación a tiempo.

“Si no se hubiera desconectado por error el automatismo en la realización de copias, éstas hubieran estado disponibles en los archivos centrales y los discos locales se habrían retirado de uso, y si se hubieran atendido las alertas luminosas, los discos locales se habrían sustituido, garantizando la conservación de las imágenes como ocurrió en otros centros”, ha sentenciado.

A la hora de poner en marcha el nuevo sistema, hubo una primera fase en la que el primer nivel de almacenamiento permanecía todavía en cada uno de los hospitales mientras el segundo nivel y la réplica pasaban a formar parte de la información central corporativa, un proceso que había finalizado en todos los centros excepto en el Complejo Asistencial de Ávila, que estaba en la etapa de volcado cuando se registró la incidencia, según ha explicado el consejero, quien ha detallado que en el momento del fallo estaba transferida “más del 80 por ciento de la información”.

Tras ello se desarrolló una segunda fase en la que se trasladaron los sistemas de primer nivel de copia a los dos centros de almacenamiento de León y Valladolid. Con la finalización de este proceso se puso en macha el “anillo radiológico” que facilita el acceso en línea a más de 18 millones de estudios y 600 millones de imágenes de los pacientes con independencia del hospital donde se hayan realizado, tal como ha recordado el responsable de Sanidad.

Sáez Aguado ha significado que este proceso se realizó “sin incidencias” en los restantes hospitales y ha insistido en que el caso de Ávila se ha debido a “circunstancias ajenas al sistema corporativo establecido en los centros e instituciones sanitarias de la Gerencia Regional de Salud” y la pérdida de pruebas radiológicas “no ha sido consecuencia de falta de medidas necesarias de seguridad”, pues éstas “existían y eran proporcionadas”.

Acciones adoptadas

De acuerdo con las explicaciones ofrecidas, el 26 de octubre de 2015 se detectó el fallo en los cinco discos, momento en el que se procedió a la “estabilización del sistema“, con realización de copias de seguridad y revisión diaria de alertas, así como la recuperación de imágenes almacenadas en diversos equipos.

Después se valoró la repercusión asistencial de este fallo como “limitada” porque los profesionales “ya habían visualizado las imágenes”, lo que “permitió adoptar las decisiones clínicas oportunas.

Al conservarse los informes escritos del 98 por ciento de los estudios no convencionales realizados por los especialistas en radiodiagnóstico, hasta la fecha “sólo se ha solicitado la repetición de 43 resonancias magnéticas y de doce tomografías axiales computarizadas, mientras que se han recibido once reclamaciones sobre esta cuestión.

En cuarto lugar, se recurrió a empresas especializadas para la recuperación de estas imágenes, lo que hizo posible salvar un 77 por ciento de los estudios radiológicos del Complejo de Ávila (11.990 de 15.522), un 46 por ciento de las pruebas convencionales de Atención Primaria (9.721 de 21.169), un 63 por ciento de las resonancias magnéticas y un 57 de la radiología convencional.

Por último, la Consejería ha iniciado un procedimiento de reclamación de daños y perjuicios a la empresa IRE que contempla una petición de indemnización de 93.125,63 euros correspondientes al coste de la repetición de pruebas diagnósticas y el coste de la recuperación de las imágenes (81.783,90 euros).

Además, Antonio María Sáez Aguado ha destacado que, según una comunicación de la Agencia de Protección de Datos, la “infracción grave” detectada “no requiere ninguna medida correctora”, al tiempo que señala que “se han implantado medidas y razonable y previsiblemente éstas pueden contribuir a que dicha circunstancia no se reitere”.

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